ศูนย์การพยาบาลให้คำปรึกษา 

ส่วนที่ 2 แบบสอบถามสำหรับสตรีตั้งครรภ์

2.1 ประวัติการตั้งครรภ์

1. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์  ครั้งที่ 1  ครั้งที่ 2  ครั้งที่ 3  ครั้งที่ 4  มากกว่า 4 ครั้ง

2. อายุครรภ์ อายุครรภ์ ระบุ    สัปดาห์ EDC ระบุ    ตรวจคัดกรอง  ตรวจวินิจฉัย

3. ประวัติโรคประจำตัวสตรีตั้งครรภ์/ญาติ  ปฏิเสธโรคประจำตัว  มีโรคประจำตัว ระบุ    ปฏิเสธโรคประจำตัวญาติ  มีโรคประจำตัว ระบุ

4. ประวัติโรคประจำตัวสามี/ญาติสามี  ปฏิเสธโรคประจำตัว  มีโรคประจำตัว ระบุ    ปฏิเสธโรคประจำตัวญาติสามี  มีโรคประจำตัว ระบุ

5. ประวัติการแท้ง  ไม่มีประวัติการแท้ง  มีประวัติการแท้ง ระบุสาเหตุ

  

ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม

ส่งแบบประเมิน

     

ผู้สนับสนุนหลักอย่างเป็นทางการ สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม : สกสว. ผู้สนับสนุนร่วม :--